| ご購入希望の商品情報 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 商品名 | 単価 | 個数 | 金額（確認のため） | |
| 1 | 円 | |||
| 2 | 円 | |||
| 3 | 円 | |||
| 4 | 円 | |||
| 5 | 円 | |||
| お申し込み者様 | |||
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| フリガナ | 電話番号 | ||
| 名前 | FAX番号 | ||
| 会社（部署） | |||
| 決済方法 | ※ご希望の決済方法を○で囲んでください 1.代金引換 2.郵便振替 3.銀行振込 |
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| ご住所 | 〒 − |
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| 配達希望日 | 月 日 | 時間指定 | 頃 |
| 備考 | ※ご注文の確認 【 要 ・ 不要 】 |
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※送り先が上記と異なる場合、下記の項目にご記入ください。
| フリガナ | 電話番号 | ||
|---|---|---|---|
| 名前 | FAX番号 | ||
| 会社（部署） | |||
| ご住所 | 〒 − |
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| 配達希望日 | 月 日 | 時間指定 | 頃 |
| 備考 | |||
※お申込方法・・・ご希望の商品欄に個数をお書きの上、上記記載のFAX番号へ送信してください。
※お支払い方法…代金引換、郵便振替、銀行振込がご利用いただけます。（送り先が異なる場合は、代金引換はご利用頂いただけません）
※発送方法…通常便の発送となっております。